Problemy najczęściej znane pod dawnym terminem nerwicy natręctw to ciekawy zespół zaburzeń. Kolejny, który jest wyzwaniem dla problemu teorii, która deformuje praktykę. Od czasu teorii Freuda związana z inflacją poczucia winy i odpowiedzialności. To samo podejście zaowocowało teoriami poznawczymi w terapii poznawczo-behawioralnej. Wszystkie orbitują wokół jakiejś przesady w poczuci winy. Trudno jednak ją zdefiniować. Zamiast za teorią, miałem w swojej praktyce okazję podążyć po prostu za doświadczeniem. Opuszczając Europę i kulturę zachodnią szybko przekonałem się, że poza tą kulturą zaburzenia te są bardzo, bardzo rzadkie. W niektórych kulturach w ogóle nie występują. A nawet spotkałem osoby, które miały aspirację do takiego zaburzenia. Przypominam sobie pielęgniarkę z Papui Nowej Gwinei. Na pierwszej sesji skarżyła się na natrętne mycie rąk w pracy. Od razu pomyślałem, że miałem do czyniena z klasycznym OCD: obsesja na punkcie brudu i kompulsywne mycie rąk. Spytałem się, jak chciałaby żeby rozwiązanie i cel naszej terapii wyglądał. Jak często chciałaby myć te ręce, żeby wystarczyło. Spytałem się o standardowe wymogi higieniczne związane z praktyką pielęgniarską. Po dwóch sesjach okazało się, że… myła ręce rzadziej niż tego wymagał protokół pielęgniarski. W swoim osobistym przekonaniu uznała normalne standardy sanitarne za chorobliwe i irytujące. Znalazłem się w trudnej sytuacji. Na dodatek sesja była na odległość z połączeniem wideo z odległej wyspy na Papui. Nagle w tle zobaczyłem białego mężczyznę i partnera pacjentki. Ten zniecierpliwiony zaczął pokrzykiwać, czy w końcu ktoś mógłby ją przekonać, żeby przestała go bić, bo kiedyś w końcu go zabije. Pacjentka szybko rozłączyła się i więcej od nich nie słyszałem. Poza kulturami zachodnimi i północno-azjatyckimi nigdy nie spotkałem osób dotkniętych obsesją czystości i brudu. Musiałem w końcu przyznać rację Freudowi i antropologom kultury, którzy problemy z poczuciem winy i odpowiedzialności widzą wyłącznie w kulturach opartych na winie. W przeciwieństwie do kultur, w których kontrola społeczna opiera się na wstydzie lub strachu. 

 

OCD to jednak nie są wyuczone niezdrowe formy przeżywania nadmiernego poczucia winy lub lęku przed tym uczciem. Wiele zaburzeń nadal diagnozowanych jako OCD tak naprawdę nie ma żadnego komponentu obsesji a wyłącznie kompulsywny charakter. W wielu przypadkach nie muszą być poprzedzone żadnym psychologicznym problemem. Coraz częściej widzimy przypadki gwałtownego rozwoju zaburzeń kompulsywnych, szczególnie u młodych osób w wyniku rekacji immunologicznej, szczególnie po zapaleniach wirusowych. Problemy kompulsywne pojawiają się nagle po urazie lub operacji mózgu. Są pacjenci, którzy zaangażują się w kompulsywne rytuały bez żadnego jasnego powodu (obsesji), którym mógliby je wytłumaczyć. Wydaje się, że kompulsywny przymus powtarzania ma wtedy podłoże neurologiczne raczej niż psychologiczne. Kompulsje pojawiają się najpierw a obsesje to tylko złudne poczucie kontroli poznawczej, która za nimi stara się nadążyć.

 

Przypominam sobie również pacjentów spędzających dużo czasu na rozbudowanych rytuałach. Kiedy próbując wysondować ich motywację do zmiany spytałem, na co chcieliby spędzać czas marnowany na kompulsywnych rytuałach, nie mieli absolutnie nic do powiedzenia. Jedyną ich motywacją do terapii były namowy otoczenia. Sami nie widzieli potrzeby skrócenia godzinnego rytuału opuszczania domu lub zabiegów higienicznych. Szczerze przyznawali, że to niemal hobby, że robili to dla tzw. sportu. Kompulsywne zachowania nie potrzebują psychologicznej teorii, rownież tej osobistej w postaci obsesji aby zawładnąć życiem jednostki. Mają charakter neurologiczny i wiążą się raczej z satysfakcją powtarzania lub jego przymusem. Stąd niedaleko o związek takich kompulsji z tikami wokalnymi i motorycznymi. Problemy takie bardziej przypominają czkawkę, niż wypielęgnowane w głowie pacjenta obsesyjne potrzeby działania według pewnych wzorców. Wtórnie do kompulsji rozwijane obsesje (np. magiczne znaczenie pewnych liczb w przymusie powtarzania) mogą tylko podtrzymać złudzenie psychologicznej kontroli. Będąc świadkiem spektakularnych i gwałtownych wybuchów tego zaburzenia u osób młodych i dotkniętych zapaleniam wirusowymi przekonały mnie, że są to problemy o podłożu nieurologicznym. Problem leży zawsze w kompulsywnych zachowaniach i impulsywnym przymusie powtarzania. Często, ale nie zawsze wstępujące obsesje są skutkiem, raczej niż przyczyną tych zaburzeń. 

 

Tzw. “czyste obsesje” oraz “fuzje myśli i działań” w samoocenie moralnej bez jakichkolwiek zauważalnych kompulsji w obserwowalnym zachowaniu to zaburzenia lękowe i tam je opisałem. Są ograniczone niemal wyłącznie do niektórych kultur i mają kulturowe podłoże. Są problemem lękowym i skupionym na kontroli myśli i samooceny. W przeciwieństwie do zaburzeń kompulsywnej kontroli impulsów i przymusu powtarzania. 

 

OCD to ciekawy przykład zaburzeń, które z każdą rewizją kryteriów diagnostycznych przechodzą głęboką rewolucję i wędrują między innymi kategoriami diagnostycznymi. To skutek przestarzałych teorii, które cały czas domagają się wpływu na praktykę diagnostyczną oraz ogromnego materiału wynikającego z coraz to bardziej precyzyjnego doświadczenia i praktyki klinicznej. A ta nadal nie znalazła odpowiedniej, trafnej teorii. Przyszłość diagnozy i terapii OCD wydaje się należeć do dalszych zróżnicowań i rozbicia tylko teoretycznego związku obsesji z kompulsjami. 

 

Wiedziony swoim doświadczeniem i wiedzą odmawiam dziś terapii pacjentom, którzy nie przeżywają typowej ambiwalencji wokół kompulsji i nie potrafią określić jasnych zysków z porzucenia swoich rytuałów. Podjęcie się terapii wyłącznie pod wpływem nacisku otoczenia może tylko świadczyć o konieczności i potencjalnych pożytkach ze zmiany takiego otoczenia na bardziej tolerancyjne i akceptujące naturalne różnice w stylach życia. 

​

Terapia psychoanalityczna jest nie tylko nieskuteczna ale również szkodliwa w zaburzeniach OCD. Są jurysdykcje, które pozwalają ofiarom psychoanlizty dochodzić odpowiednich odszkodowań za uszerbek na zdrowiu. 

 

Samemu wielokrotnie słyszałem, że mam obsesyjne umiłowanie do porządku, zorganizowania i efektywnego planowania swoich działań i spędzonego czasu. Poznając czym takie oceny były inspirowane postanowiłem unikać ludzi, którzy je wygłaszali. Zawsze byli to bałaganiarze, brudasy i lenie. Nigdy nie zamieniłbym swojego stylu życia na przypodobanie się ludziom, których wyborów nie szanuję.